사고를 당해 다치면 보험을 통해서 보상을 받으셔야 합니다. 그러면 보험에서 증거를 가져오라고 하죠. 그 증거는 AMA 장해평가지침에 따라 평가하는 경우가 많습니다. 오늘은 AMA 장해평가지침에 대해 설명드리도록 하겠습니다. 먼저 장해에 대해 설명해 드리겠습니다.
1. 장해란
부상 또는 질병이 치유되었으나 신체에 남아 평생 남는 영구적, 정신적 또는 육체적인 훼손(이하 "폐질")으로 인하여 일을 하는데 문제가 생기는 걸 장해라고 합니다.
이때 장해의 기준에 대해 헷갈려하시는 분들이 계십니다. 나 자신이 아프지 않고 생활하는데 불편함이 없으면 장해가 없는 걸까요? 반대로 나 자신이 아프고 불편함이 있다고 장해진단서를 주는 걸까요? 아닙니다.
장해진단서는 내가 아프고 불편하다고 주는 게 아니라 나의 몸이 멀쩡하다고 스스로 생각해도 의사가 장해라고 진단을 하면 장해인 겁니다. 반대로 사고로 인해 내가 정말 아프고 생활하는 데 불편하다고 생각해도 의사가 보기에 장해라고 진단이 안되면 장해가 아닌 겁니다. 참 아쉽지만 어떡하겠습니까.
다만 여러분들이 보험사에 청구할 때 나는 몸이 아프지 않으니까 장해진단서 청구해야 하는 보험을 쳐다도 보지 말아야지 하는 생각은 하지 말라는 겁니다. 다시 한번 말하지만 여러분이 스스로 생각하는 것과 의사의 진단은 다릅니다. 실제로 보험사에서는 청구만 하면 받을 수 있는 보험금이 넘치고 있거든요.
2.AMA장해평가지침
사고나 여러 가지 일로 인해서 다쳐서 보험사에 개인보험을 청구를 하다 보면 AMA장해평가지침에 따라 운동능력평가를 한다고 합니다. 그럼 여기서 궁금하신 분들도 계시죠. AMA장해평가지침이 뭘까라고 말이죠.
AMA장해평가지침은 미국의사협회(AMA)에서 만든 정상각도 및 측정방법 등에 따라 영구적 신체장해를 평가하는 지침입니다. 이는 관절마다 움직이는 가동범위(ROM)가 다르기 때문에 하나의 기준을 만든 겁니다. 다만 이는 개인생명/상해보험에서 해당하는 지침입니다. 산재에서는 맥브라이드 장해평가법을 사용합니다.
(1) AMA방식에 의한 신체각도
| 부위 | 운동의 종류 | 4판(주로 사용) | 5판 | 적용판 | |||
| 정상각도 | 운동범위 | 비례치 | 정상각도 | 운동범위 | |||
| 경부 (목, 경추) |
전굴 | 30 | 60 | - | 50 | 110 | 5판 |
| 후굴 | 30 | 60 | |||||
| 좌굴 | 40 | 80 | - | 45 | 90 | ||
| 우굴 | 40 | 45 | |||||
| 좌회전 | 30 | 60 | - | 80 | 160 | ||
| 우회전 | 30 | 80 | |||||
| 흉요부 (척추) |
전굴 | 90 | 120 | - | 65 | 90 | 4판 |
| 후굴 | 30 | 25 | |||||
| 좌굴 | 20 | 40 | - | 25 | 50 | ||
| 우굴 | 20 | 25 | |||||
| 좌회전 | 30 | 60 | - | 30 | 60 | ||
| 우회전 | 30 | 30 | |||||
| 어깨관절 | 후방거상 | 40 | 190 | 50% | 40 | 190 | 5판 |
| 전방거상 | 150 | 150 | |||||
| 내회전 | 40 | 130 | 20% | 90 | 170 | ||
| 외회전 | 90 | 80 | |||||
| 외전 | 150 | 150 | 30% | 150 | 180 | ||
| 내전 | 0 | 30 | |||||
- 전굴: 앞으로 숙이는 것
- 후굴: 뒤로 숙이는 것
- 좌굴: 왼쪽으로 꺾는 것
- 우굴: 오른쪽으로 꺾는 것
- 좌회전: 왼쪽 방향으로 돌리는 것
- 우회전: 오른쪽 방향으로 돌리는 것
- 전방거상: 양손을 앞으로 나란히 해서 만세 하는 자세로 얼마나 올라가는지 확인
- 후방거상: 만세를 등 뒤로 하는 모습으로 얼마나 올라가는 지 확인
- 외전: 양팔을 날개를 파닥거리듯이 올려서 각도를 확인하는 것
- 내전: 외전상태에서 몸 쪽으로 붙여서 각도를 확인하는 것
| 부위 | 운동의 종류 | 정상각도 | 운동범위 | 비례치 | 정상각도 | 운동범위 | 적용판 |
| 팔꿈치관절 | 신전 | 0 | 150 | 60% | 0 | 150 | 4판,5판 |
| 굴곡 | 150 | 150 | |||||
| 회내 | 80 | 160 | 40% | 80 | 160 | ||
| 회외 | 80 | 80 | |||||
| 팔목관절 | 신전 | 60 | 130 | 70% | 60 | 120 | 4판 |
| 굴곡 | 70 | 60 | |||||
| 요굴 | 35 | 80 | 30% | 20 | 50 | ||
| 척굴 | 45 | 30 | |||||
| 대퇴관절 | 신전 | 30 | 130 | 33% | 30 | 130 | 4판, 5판 |
| 굴곡 | 100 | 100 | |||||
| 내전 | 20 | 60 | 33% | 20 | 60 | ||
| 외전 | 40 | 40 | |||||
| 회내 | 40 | 90 | 33% | 40 | 90 | ||
| 회외 | 50 | 50 | |||||
| 무릎관절 | 신전 | 0 | 150 | 100% | 0 | 150 | 4판, 5판 |
| 굴곡 | 150 | 150 | |||||
| 발목관절 | 신전 | 20 | 60 | 70% | 20 | 60 | 4판 |
| 굴곡 | 40 | 40 | |||||
| 내반 | 35 | 60 | 30% | 30 | 50 | ||
| 외반 | 25 | 20 |
(2) 비례치
신체운동영역 중 주로 사용하는 기능에 좀 더 중요하게 가중치를 적용한다는 의미입니다.
예시) 어깨관절을 다쳐서 후유장해진단서를 받았다고 가정을 해봅시다.
전방거상 100/(정상 150), 후방거상 10(정상 40), 내전 20(정상 30), 외회전 30(90), 내회전 20(40)이라고 가정합시다.
참고로 계산법은 총 정상운동범위 / 운동제한범위이고 결과 값이 1/2 이하 일경우 지급률이 제한됩니다.
예시로 계산해 보자면 350(총정상범위) / 170(운동범위)로 계산해 보자면 1/2 초과이므로 해당 무입니다.
다만 가입하신 보험상품에 따라 약관은 다들 수 있기 때문에 약관해석을 한 후 장해보험금 청구를 하셔야 합니다.
여기까지입니다. 제가 마지막으로 말씀드릴 건 스스로의 권리는 스스로가 챙기자는 겁니다. 우리가 보험료 한번 밀린 적 있습니까? 그런데 우리가 다쳐서 보험에 보상금 한번 받으려면 한번 제대로 준 적 있습니까? 이거 가지고 와라 저거 가지고 와라 추간판탈출증은 M코드라서 안된다는 둥 말도 안 되는 변명만 하면서 제대로 주지도 않잖습니까 그런데 그러지 말자는 겁니다. 실제로 많은 분들이 모르고 있는데 가해자가 없는 혼자서 다쳐서 생긴 장해도 보험사에 청구하면 돈을 받을 수 있습니다. 다만 보험사에서는 안 해주려고 하겠죠. 그럴 때 "아 그렇구나 혼자 다친 거는 보험금을 못 받는구나"가 아니라 손해사정사를 찾아가서 의뢰를 한다는 등 적극적인 조치가 필요한 겁니다.
말을 하다 보니 좀 격정적이게 표현을 했는데 죄송합니다. 다만 우리가 무료로 보험을 하는 게 아닌 만큼 우리의 권리는 스스로 찾자는 겁니다. 이상이고 저의 블로그에 와주신 모두들 행복한 하루를 보내세요.
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